Santé et bien-être
Quand la restriction alimentaire s’installe dans la durée
Jusqu’où le refus alimentaire peut-il être mis sur le compte d’une néophobie alimentaire ? À partir de quand est-il le signe d’un trouble ?
Danaé a été allaitée exclusivement pendant trois mois. Quand Belinda doit reprendre le travail, le passage au biberon est compliqué. Pendant des jours, la petite n’avale rien à la crèche et c’est seulement avec les tétées du matin et du soir qu’elle s’alimente. Les puéricultrices sont inquiètes. Les parents aussi, forcément.
Danaé ne suit plus sa courbe de croissance. Elle chute de la courbe moyenne de 50 à celle de 25 en l’espace de quelques mois. La diversification n’améliore pas la donne. Rentrer une cuillère dans la bouche de Danaé s’avère être un exercice périlleux. Comme beaucoup d’enfants, elle accepte principalement les féculents, mais rejette les fruits et les légumes cuisinés maison. Autre particularité : rien ne peut être mélangé.
Les semaines passent. Belinda et Antoine sentent qu’il y a quelque chose à creuser derrière les refus alimentaires persistants de Danaé. C’est une pédiatre qui leur parle de troubles de l’oralité et leur conseille d’aller consulter une logopède. Le bilan logopédique confirme qu’il y a bien un problème fonctionnel au niveau de la bouche. Chaque jour, les parents s’astreignent à de petits massages et étirements. Une manière de désensibiliser la zone pour que les aliments soient mieux acceptés.
Néophobie alimentaire, troubles de l’oralité, troubles alimentaires, nombreux sont les parents qui ne savent plus quoi. « Il y a une forme d’errance médicale en ce qui concerne les troubles alimentaires pédiatriques, confirme Amélie Evrard, logopède. Les parents qui passent la porte de ma consultation sont souvent perdus et ne savent plus à quoi se raccrocher. On leur dit que le refus alimentaire va passer et puis, ce sont les mois qui passent et leur enfant n’élargit pas son répertoire ».
Comment démêler cet imbroglio ? Jusqu’où le refus alimentaire peut-il être mis sur le compte de la néophobie alimentaire et à partir de quand est-il le signe d’un trouble ? Nous avons frappé à la porte de Pascale Grevesse, formatrice et logopède à Saint-Luc dans une consultation dédiée aux troubles alimentaires pédiatriques.
Les parents qui ont témoigné dans ce dossier utilisent le terme de troubles de l’oralité. De votre côté, vous parlez de troubles alimentaires pédiatriques (TAP). Qu’en est-il ?
Pascale Grevesse : « L’appellation ‘troubles de l’oralité’ est largement véhiculée sur les réseaux sociaux et fait du tort à l’efficacité de la prise en charge. Ce terme ne renvoie pas à des critères de diagnostic clairs. Il a aussi tendance à tout focaliser sur la question de l’hypersensibilité de la bouche. Nous préconisons l’appellation de troubles alimentaires pédiatriques (TAP) qui propose une approche interdisciplinaire de l’évaluation et de la prise en charge. »
Qu’est-ce qu’un trouble alimentaire pédiatrique et en quoi se distingue-t-il de la néophobie alimentaire ?
P. G. : « On parle de trouble alimentaire pédiatrique lorsqu’il y a une difficulté à consommer une quantité ou une variété d’aliments suffisante pour couvrir les besoins nutritionnels et assurer la croissance de l’enfant. La restriction alimentaire peut être motivée par un refus ou une réelle incapacité physique.
Dans un cas de néophobie alimentaire, l’enfant refuse un nouvel aliment parce qu’il a peur de la nouveauté. On estime que cette phase intervient aux alentours des 2 ans de l’enfant. À cet âge, il découvre les aliments, les associe, apprend à les reconnaître et aussi à les apprécier. Pour y arriver, l’enfant doit être exposé à répétition à cet aliment. Au fur et à mesure, il se rend compte qu’il est sans danger, qu’il peut le manger sans être malade et en mangeant, il découvre la sensation de satiété.
Lorsque, malgré la répétition, l’enfant rechigne, recrache ou vomit l’aliment et que le refus persiste dans le temps, cela mérite qu’on investigue. On parle de troubles alimentaires pédiatriques chroniques à partir du moment où la restriction dure plus de trois mois. »
Quand le refus persiste, à qui faut-il s’adresser ?
P. G. : « Tous les jours, j’ai des parents qui m’appellent pour me demander si je travaille sur les troubles de l’oralité. Le plus souvent, ils ont regardé sur internet, mais n’ont pas consulté leur pédiatre. La toute première chose à faire, c’est de consulter cette source. C’est le pédiatre qui est le spécialiste de l’enfant, peut refaire l’historique de son alimentation et poser un premier état des lieux. C’est aussi lui qui peut exclure un problème d’ordre médical comme un reflux pathologique, une intolérance, un encombrement de la sphère ORL, des douleurs intestinales… »
Un travail à faire du côté de l’enfant, mais aussi de celui des parents
Si tout va bien du côté médical, quelle est l’autre piste à creuser ?
P. G. : « Une fois une cause médicale écartée, il faut vérifier l’aspect fonctionnel de la bouche avec un bilan logopédique. Pour s’alimenter, l’enfant doit mobiliser toute une série de compétences. Il passe d’abord par l’étape de la succion automatique, puis volontaire. Lors de la diversification, il apprend à malaxer et, une fois qu’il a des dents, à mordre. Vers l’âge de 2 ans, l’enfant doit être capable de mastiquer avec des mouvements de langue et de mandibule, la partie mobile de la mâchoire.
Il y a des enfants qui restent coincés au stade du biberon et éprouvent des problèmes de motricité au niveau de leur bouche par défaut d’exposition aux aliments. Cela nécessite une prise en charge d’un·e logopède ou kiné spécialisé·e en oro-facial.
Il y a aussi des enfants qui ont subi des agressions au niveau de leur bouche et ont développé une hypersensibilité de cette zone. Des anciens prématurés par exemple qui ont été intubés, aspirés, ont eu une sonde naso-gastrique et qui gardent une forme de traumatisme. »
Y a-t-il d’autres cas de figure de troubles alimentaires pédiatriques qui ne peuvent se solutionner par le médical ou un suivi logopédique ?
P. G. : « Oui, il y a encore une troisième porte d’entrée que l’on regroupe sous le terme psycho-social. À ce niveau, il faut s’intéresser à trois choses : le parent (ou plus largement la personne qui nourrit l’enfant), l’enfant et l’environnement. Il y a des enfants plus résistants au changement, qui ont du mal avec les consignes ou les contraintes et qui vont aussi marquer ce trait de caractère dans l’alimentation. Il faut aussi s’intéresser au parent pour savoir quel rapport il entretient avec l’alimentation, quelles stratégies il met en place pour présenter les aliments à son enfant, en quoi cela peut ou non impacter son enfant. Comment réagit-il face au comportement de restriction ? Est-ce que le refus engendre une anxiété chez lui ? Au niveau de l’environnement, on va s’intéresser au contexte dans lequel les repas sont pris. Est-ce que la famille mange ensemble ou en décalé ? L’enfant a-t-il une place attitrée ? Comment est-il installé ? Quel est son matériel pour manger ? Tous ces paramètres peuvent aussi interférer. »
Dans ce cas de figure d’un trouble alimentaire pédiatrique d’ordre psycho-social, que peut-on proposer comme prise en charge ?
P. G. : « Les approches comportementales ont prouvé leur efficacité et donnent de bons résultats. Au niveau de l’enfant, cela suppose, notamment, de lui communiquer clairement le comportement qu’on attend de lui et de pouvoir le féliciter pour le renforcer positivement. Ce type de prise en charge doit se faire en associant les parents, car le but n’est pas que l’enfant mange lors d’une consultation, mais bien qu’il ose ouvrir son répertoire alimentaire en famille. Les séances de guidance parentale ont également prouvé leur efficacité pour entraîner les parents, leur (ré)apprendre des stratégies de présentation des aliments, installer leur enfant d’une manière confortable, diminuer les sources de distraction, l’associer au repas ou tout simplement ne pas focaliser toute leur attention sur l’assiette. Les parents n’en ont pas toujours conscience, mais ils peuvent aussi renforcer les comportements négatifs de leur enfant par certaines attitudes. »
Y a-t-il d’autres informations importantes à transmettre aux parents ?
P. G. : « Ce que j’observe dans ma pratique, c’est qu’il y a rarement un facteur unique qui provoque un trouble alimentaire pédiatrique. C’est pour cela que les personnes spécialisées dans la prise en charge du TAP plaident pour une prise en charge multidisciplinaire qui associe le médical, la diététique, le psycho-social et la kinésithérapie ou la logopédie. Une restriction alimentaire peut induire une perte de poids qui peut avoir des conséquences sur le plan nutritionnel, mais aussi des répercussions psycho-sociales sur l’enfant, le parent et leur relation. Plus on prend le problème tard, plus c’est compliqué à prendre en charge. Il devient alors très difficile d’identifier le point de départ à la source du problème tellement les autres domaines sont venus s’imbriquer. »
ZOOM SUR…
La diversification alimentaire
- Catherine Pieltain, conseillère pédiatre à l’ONE : « C’est la répétition de choses nouvelles qui fait que l’enfant va se familiariser avec un aliment et finalement l’accepter et ça commence dès la diversification. À l’ONE, on voit des enfants qu’on n’a pas habitués suffisamment tôt à prendre des aliments avec des morceaux. Dès qu’on parle diversification, il faut vraiment avoir soin de modifier la structure de ce qu’on fait goûter à l’enfant pour ne pas créer des TAP plus tard. Il y a quelques années, on n’expliquait pas suffisamment ça aux parents. Dès 6 mois, il est indiqué de varier les textures pour proposer du rugueux, de l’écrasé, puis des petits morceaux. L’erreur à ne pas faire, c’est de garder des potées lisses jusqu’à 1 an.
L’allaitement maternel permet aussi d’exposer l’enfant à une diversité de saveurs puisque le lait maternel a un goût différent en fonction de ce que mange la maman, contrairement aux laits infantiles qui sont monotones au niveau du goût. On a pu observer que l’acceptation des fruits et légumes était meilleure chez les enfants allaités ». - Pascale Grevesse, logopède : « Une recherche de Sophie Nicklaus , responsable d’équipe au Centre des sciences du goût et de l’alimentation (France), a mis en évidence que l’alimentation faite maison permet une meilleure acceptation des fruits et légumes à l’âge de 7 ans ».
EN SAVOIR +
Quand la restriction alimentaire provoque une perte de poids
Il arrive dans certains cas que la restriction alimentaire soit telle qu’elle provoque une perte de poids. Ce cas de figure est repris sous l’appellation Arfid, un acronyme anglais pour avoidant restrictive food intake disorder. Le docteur Yves Simon, neuropsychiatre spécialisé dans les troubles alimentaires, explique en quoi cela consiste.
« L’Arfid se traduit en français par la restriction/l’évitement de la prise alimentaire, en quantité ou en variété. Il est associé à un poids bas avec des conséquences nutritionnelles. À la différence de l’anorexie, les comportements des patient·es qui présentent un Arfid ne reflètent pas des préoccupations relatives au poids et aux formes corporelles.
Attention, toutefois, à ne pas associer les enfants dits petits mangeurs au profil Arfid. Un enfant qui se développe normalement, même s’il mange en petites quantités ou présente des restrictions alimentaires sélectives, n’est pas un patient Arfid.
On retrouve ce symptôme d’Arfid dans trois contextes différents :
- Les enfants qui ont une absence d’intérêt pour l’alimentation et peuvent présenter un terrain dépressif.
- Les enfants qui ont une hypersensibilité sensorielle comme on le retrouve très souvent dans le spectre de l’autisme.
- Les enfants qui craignent les conséquences négatives de la prise alimentaire liées à des expériences d’aversion comme des vomissements ou étouffements.
Bastien, 9 ans, fait partie de cette troisième catégorie. Depuis cet été, il présente un trouble alimentaire restrictif. C’est un petit garçon fort sensibilisé à l’importance du manger sain. Sa maman est très attentive à l’équilibre des repas, au fait de ne pas manger trop gras le soir, ni trop tard par rapport à l’heure du coucher. Cet été, le duo a fait une exception en mangeant un soir plus gras et plus tard que de raison en s’offrant un resto. Pas de chance, ils tombent tous les deux malades. Une gastro-entérite. Depuis, Bastien a développé une phobie à l’idée de vomir, il contrôle tout ce qu’il mange, refuse les aliments trop gras, se dit très vite rassasié et soupe au maximum deux heures avant son coucher. Il a perdu beaucoup de poids. La prise alimentaire n’est pas une question de volonté, ici, on est face à des pensées ou des peurs qui empêchent l’enfant de manger.
Si on force un enfant à élargir son répertoire alimentaire, on risque d’aggraver le problème. Si on veut l’aider à y arriver, il faut accepter que cela prenne énormément de temps pour restaurer une relation de confiance. On demande alors aux enfants de faire une liste des aliments acceptés, non acceptés et d’identifier ceux qu’ils seraient prêts à goûter. »
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